RECUERDO ANATÓMICO
La membrana nictitante, tercer párpado (palpebra tertia) o pliegue semilunar de la conjuntiva (plica semilunaris conjunctivae) es un pliegue de conjuntiva que protuye desde el canto medial sobre la superficie anterior del globo ocular.
Está reforzado por un cartílago hialino en forma de "T" que proporciona a la membrana nictitante una forma cóncava para adaptarse a la curvatura de la córnea. La base de este cartílago está rodeada por la glándula superficial del tercer párpado, que es de naturaleza mixta seromucosa y produce entre el 30% y el 57% de la porción acuosa de la película lagrimal. Existen unas uniones fibrosas entre la glándula y el tejido periorbital, que limitan el movimiento de la membrana nictitante y previenen el prolapso de la glándula.
El tercer párpado es muy móvil y puede extenderse, de forma pasiva, en dirección dorsolateral para cubrir toda la superficie anterior de la córnea. Este desplazamiento se produce por la retracción del globo ocular hacia la órbita debido a la acción del músculo retractor bulbar. La posición del tercer párpado también está determinada por el tono simpático de los músculos orbitales lisos. Cuando el ojo está en posición normal, la mayor parte del tercer párpado está escondida en la órbita y sólo se visualiza el borde libre en la zona ventromedial de la fisura palpebral.
La membrana nictitante consta de una cara externa o palpebral y de una cara interna o bulbar, ambas tapizadas por una conjuntiva. En la superficie bulbar aparecen abundantes nódulos linfoides que se agrupan formando folículos.
La zona de unión entre la cara palpebral y la cara bulbar se denomina borde libre y, generalmente, aparece muy pigmentado en relación al resto de la conjuntiva. No obstante, en un mismo perro, una membrana nictitante puede estar pigmentada y la otra no.
La vascularización del tercer párpado procede de ramas de la arteria oftálmica, mientras que la inervación corre a cargo de fibras simpáticas, que llegan vía el ganglio cervical craneal, y de la rama infratroclear del nervio oftálmico.
La membrana nictitante es importante como estructura protectora, ya que colabora en la difusión de la película precorneal y cubre el ojo, protegiéndolo de lesiones. Además, contribuye en la producción de la lágrima y participa en el sistema protector inmune del ojo.
La exploración de la membrana nictitante es sencilla. La cara palpebral o externa se visualiza fácilmente mediante la retropulsión del globo ocular, mientras que el examen de la cara bulbar o interna requiere la eversión del tercer párpado, para lo cual se emplea unas pinzas oftálmicas sin dientes, previa anestesia tópica de la superficie ocular.
En la raza Cocker es frecuente que la membrana nictitante rodee casi por completo el globo ocular.
Las patologías que pueden afectar a la membrana nictitante son frecuentes en la clínica de los pequeños animales. Así, las principales afecciones del tercer párpado son la eversión del cartílago, prolapso de la glándula nicititante, conjuntivitis folicular (se habla de ella en la clase de conjuntiva), conjuntivitis plasmocitaria o infiltración linfoplasmocitaria de la membrana nictitante (se trata junto con la queratitis superficial crónica inmunomediada), protusión del tercer párpado, presencia de cuerpos extraños, laceraciones traumáticas y neoplasias.
El correcto diagnóstico y tratamiento de estas patologías permiten el funcionamiento adecuado de la membrana nictitante y, por tanto, el mantenimiento de la integridad del ojo.
EVERSIÓN DEL CARTÍLAGO DE LA MEMBRANA NICTITANTE
Esta alteración congénita se caracteriza por el enrollamiento exterior o interior del cartílago de la membrana nictitante al nivel de la zona de unión de la T (en la porción vertical). Se cree que puede ser debido al mayor crecimiento de la porción posterior del cartílago con respecto a la porción anterior. Suele ocurrir en razas grandes como el San Bernardo, Gran Danés, Bloodhound, Setter Irlandés, Weimaraner, etc. Clínicamente, cursa con conjuntivitis crónica y exudado ocular. El tratamiento consiste en la excisión quirúrgica de la zona del cartílago que está doblada: se hace una incisión linear en la conjuntiva bulbar que recubre el cartílago doblado con un bisturí del nº15. Utilizando unas tijeras de punta roma se desbrida la conjuntiva a ambos lados del cartílago, de forma que éste queda exteriorizado. Posteriormente, se corta la zona del cartílago que está doblada. Normalmente se deja que la herida cierre por segunda intención; si bien, también se pueden dar unos puntos de aproximación con material absorbible de 6/0. El tratamiento postquirúrgico se basa en la administración de un colirio con dexametasona y antibiótico de amplio espectro (ej. combinación de dexametasona-neomicina-polimixina B) durante dos semanas aproximadamente.
Las inversiones del cartílago son muy infrecuentes y suelen afectar a los extremos de la porción horizontal. Estas puntas invertidas pueden rozar la córnea originando queratitis y úlcera corneal. La excisión quirúrgica de las puntas dobladas soluciona el problema.
PROTUSIÓN DE LA MEMBRANA NICTITANTE
La protusión de la membrana nictitante puede ser primaria o secundaria. La protusión primaria es muy poco frecuente y suele afectar a razas grandes. Aunque suele ser un problema meramente cosmético, en ocasiones puede originar epífora y conjuntivitis. En estos casos, se puede acortar quirúrgicamente la membrana.
La protusión secundaria es mucho más frecuente y puede deberse a:
- procesos dolorosos del ojo: conjuntivitis, úlceras corneales, queratitis, glaucoma, etc
- exoftalmia (celulitis orbitaria, neoplasia retrobulbar)
- globo ocular de menor tamaño, como microftalmia y tisis bulbar, que origina enoftalmia y consiguiente protusión de la membrana nictitante
- Síndrome de Horner: denervación simpática que también cursa con miosis, ptosis y enoftalmia
- deshidratación: hay una pérdida de la masa orbitaria y enoftalmia
- miositis eosinofílica: cursa con atrofia de los músculos maseteros y enoftalmia
- protusión idiopática de la membrana nictitante (síndrome de Haw’s o disautonomía de la membrana nictitante): afecta principalmente a los gatos, aunque también está descrita en el Golden Retriever. Normalmente, es bilateral y la protusión es parcial (si bien, en ocasiones, puede llegar a dificultar la visión del animal). Normalmente aparece de forma repentina sin ningún otro síntoma concomitante, aunque a veces se ha descrito la existencia anterior o simultánea de una alteración gastrointestinal. La protusión desaparece por sí sola al cabo del tiempo. Si existe alteración de al visión, se puede instilar un agente simpaticomimético tópico (ej. fenilefrina al 10% cada 12 horas) para reducir la protusión.
PROLAPSO DE LA GLÁNDULA DE LA MEMBRANA NICTITANTE
El prolapso de la glándula es la alteración primaria más frecuente de la membrana nictitante. Principalmente ocurre en perros de menos de un año de edad y las razas más afectadas son el Cocker Spaniel Americano e Inglés, Bulldog Inglés, Pequinés, Boston Terrier, Basset Hound, Lhasa Apso y Shih Tzu. En los gatos, el prolapso de la glándula es muy infrecuente y aperece, principalmente, en la raza Burmese.
Clínicamente, se caracteriza por la presencia de una masa ovalada de superficie lisa que sobresale por encima del borde libre de la membrana nictitante. Dicha masa puede aparecer inflamada y congestionada, y se acompaña de epífora, conjuntivitis y exudado mucoso. Suele aparecer de forma unilateral; si bien, eventualmente, también puede prolapsarse la glándula contralateral
La patogenia del prolapso no está del todo clara aunque se apuntan varias teorías como la debilidad del tejido conectivo que sujeta la glándula a la periórbita en las razas predispuestas o los procesos inflamatorios crónicos que pueden afectar a la glándula provocando la hipertrofia e hiperplasia de la misma (ej. conjuntivitis crónicas e hiperplasia folicular).
El tratamiento consiste en la reposición quirúrgica de la glándula, ya que la excisión parcial o total de la glándula prolapsada está contraindicada por los siguientes motivos:
- Esta glándula produce entre el 25 y el 40% de la porción acuosa de la película lagrimal, por lo que se extirpa la glándula, el ojo queda predispuesto a padecer queratoconjuntivitis seca (Q.C.S.).
- Las razas predispuestas al prolapso de la glándula también están predispuestas a padecer Q.C.S.
- Existen estudios que demuestran que la incidencia de Q.C.S. es superior en los perros a los que se ha extirpado la glándula que en los perros a los que se ha recolocado quirúrgicamente.
Existen varias técnicas quirúrgicas descritas:
- Acceso por la cara interna de la membrana nictitante para anclar el cartílago al músculo oblicuo ventral o al esclera ventral o a la fascia periorbital ventral.
- Acceso por la cara externa de la membrana nictitante para anclar la base del cartílago al periórbita del borde orbitario
Los problemas que ofrecen estas técnicas son su dificultad técnica en algunos casos y las recurrencias por dehiscencia de las suturas. Actualmente, la técnica que se utiliza con mayor frecuencia es el Método del Bolsillo o Técnica de Morgan ya que, además de ser técnicamente muy sencilla de realizar, el porcentaje de éxito, sin recidivas, es del 90% aproximadamente.
Método del bolsillo
Se exterioriza la cara interna o bulbar de la membrana nictitante y la glándula prolapsada, para lo cual, lo más cómodo es pasar dos suturas que se sujetan con dos mosquitos.
Empleando un bisturí con hoja del nº 11 ó 15 se realiza una primera incisión paralela al borde libre de la membrana nictitante (proximal a la glándula prolapsada) y a unos 2-3 mm del mismo. No se debe hacer excesivamente cerca del borde libre ya que puede dificultar la sutura posterior y producir deformación de dicho borde. Seguidamente, se hace una segunda incisión paralela a la primera, a unos 6-7 mm del borde libre de la membrana (distal a la glándula). Es importante que las dos incisiones no lleguen a juntarse lateralmente.
Posteriormente hay que desbridar la submucosa de la incisión inferior realizando un bolsillo en el que quepa la glándula. La incisión cercana al borde libre se debe desbridar sólo lo suficiente para poder colocar la sutura.
Una vez que el bolsillo está hecho, hay que introducir la glándula en él y cerrar la conjuntiva. Para facilitar esta maniobra, recomendamos colocar un punto provisional en el centro de la incisión uniendo ambos bordes, con el fin de mantener la glándula dentro del bolsillo mientras se sutura. La sutura se realiza con un material absorbible de 6/0 (también se puede emplear una sutura de nylon monofilamento de 6/0, en cuyo caso hay que retirarla a los 10 días postcirugía).
La sutura se inicia en la cara externa de la membrana nictitante, donde se da un primer punto cogiendo la conjuntiva. Después se atraviesa todo el grosor de la membrana nictitante (evitando el cartílago) para situarse en la cara interna en un extremo de la herida quirúrgica. Se realiza una sutura continua cogiendo los dos bordes de la herida. Al llegar al centro de la incisión se retira el primer punto de ayuda que se había puesto y se termina de suturar. Al llegar al extremo opuesto de la herida, se atraviesa de nuevo la membrana nictitante y se coloca el último punto en la cara externa. De esta forma se evita que los puntos puedan rozar la córnea.
El tratamiento postoperatorio consiste en la administración tópica de un antibiótico de amplio espectro (ej. bacitracina-polimixina B-neomicina) combinado o no con corticoesteroides durante, al menos, 10-14 días. Durante los días previos a la intervención también es recomendable aplicar este tratamiento, con el fin de reducir la inflamación existente y evitar posibles infecciones secundarias.
Las recurrencias son muy raras pero pueden ocurrir debido a la dehiscencia de la sutura antes de que cicatrice la herida quirúrgica.
TUMORES CONJUNTIVALES Y DE LA MEMBRANA NICTITANTE
La incidencia de los tumores conjuntivales es baja; ocasionalmente, pueden extenderse e invadir los tejidos adyacentes como el sistema nasolagrimal, córnea, esclera o episclera. Se han descrito casos de carcinomas de células escamosas, fibrosarcomas, melanomas, lipomas, adenomas, papilomas, histiocitomas, linfomas, tumores vasculares (hemangiomas y hemangiosarcomas) y mastocitomas. Los tumores vasculares se caracterizan, clínicamente, por pequeñas masas focales y rojas que presentan vasos sanguíneos y se elevan de la superficie conjuntival o de la membrana nictitante. En general, la mayor parte de los tumores conjuntivales se tratan con cirugía, aunque también pueden aplicarse tratamientos locales como la radioterapia, la criocirugía o la aplicación de láser.
Los tumores de la membrana nictitante tampoco son frecuentes en pequeños animales. En perros se han descrito melanomas, papilomas, hemangiomas, angioqueratomas, basaliomas, carcinomas de células escamosas, epiteliomas, endoteliomas y lipomas. Ocasionalmente, la membrana nictitante puede verse afectada por la extensión de neoplasias que afectan a su glándula, principalmente adenocarcinomas, que aparecen como una inflamación rosácea, firme y localizada que afecta a la glándula. Si el tumor implica una gran parte de la membrana nictitante, se debe proceder a su extirpación quirúrgica completa. En los demás casos, se puede extirpar sólo la masa, asegurándose de que se ha extirpado por completo.
Escrito por:
Elisa González Alonso-Alegre y Alfonso Rodríguez Álvaro. Hospital Clínico Veterinario (Oftalmología). Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid
